急性リウマチ熱(ARF)は、連鎖球菌感染症の後遺症です。通常、A群連鎖球菌性咽頭炎の2〜3週間後に発症します。 急性リウマチ熱は子供に最も一般的に発生し、リウマチ、心臓、神経の症状があります。 ARFの発生率はほとんどの先進国で減少しており、多くの医師はこの病気の診断と管理についてほとんどまたはまったく経験がありません。

診断は、グループA連鎖球菌性咽頭炎に関連して発症する可能性のある臨床症状に基づいています。 これらの症状には、舞踏病、心臓炎、皮下結節、有縁性紅斑、および移動性多発性関節炎が含まれます。
急性リウマチ熱の治療
急性リウマチ熱(ARF)の治療は、次の戦略に分けることができます。
- 急性発作の管理
- 現在の感染の管理
- さらなる感染と攻撃の防止
ARF攻撃を治療する主な目的は、咽頭領域から連鎖球菌と細菌抗原を根絶することです。 ペニシリンは、アレルギー反応のリスクがない人に最適な薬です。 ベンザチンベンジルペニシリンの単回非経口注射は、コンプライアンスを確保することができます。 ペニシリンにアレルギーのある患者の代替として、エリスロマイシンではなく経口セファロスポリンが推奨されます。 ただし、セファロスポリンとペニシリンの20%の交差反応性には注意してください。
感受性の高い宿主における連鎖球菌性咽頭炎の迅速な治療は、病理学的に反応性の抗原への反復的な曝露を防ぐことができます。 ただし、現在の感染の管理は、おそらく現在の攻撃の過程に影響を与えません。 抗菌療法は、心臓の関与の経過、頻度、または重症度を変えることはありません。
鎮痛は、しばしば劇的な臨床的改善を誘発する高用量のサリチル酸塩で最適に達成されます。 ただし、吐き気や嘔吐の症状を回避するには、より低い用量が必要になる場合があります。 サリチル酸塩を治療法として使用する場合、薬が耳鳴り、頭痛、または過呼吸を特徴とする臨床効果または全身毒性を生じるまで、投与量を増やす必要があります。
コルチコステロイドは、重度の心臓炎の治療のために予約する必要があります。 2〜3週間後、投与量は徐々に減らされ、毎週25%ずつ減らされます。 プレドニゾンの投与量はステロイド後のリバウンドを避けるために2週間にわたって漸減するため、高用量のサリチル酸療法との重複が推奨されます。 極端な場合、静脈内メチルプレドニゾロンが使用されることがあります。
軽度の心不全は通常、休息とコルチコステロイド療法に反応します。 ジゴキシンは重度の心臓炎の患者に役立つ可能性がありますが、心臓ブロックの可能性があるため、その使用は注意深く監視する必要があります。
夜間の頻脈は、ジゴキシンに反応する可能性のある心臓の関与の兆候である可能性があります。 血管拡張薬および利尿薬も使用できます。
Wilsonらは、ヒドロキシクロロキンによる治療がリウマチ性心臓炎と長期の炎症経過を伴う2人の患者に有効であることが証明されたことを報告しています。 ヒドロキシクロロキンには、抗炎症作用と免疫調節作用があります。 これは、ARF患者の末梢血単核細胞で調節不全であると報告されているインターロイキン-1β-顆粒球-マクロファージコロニー刺激因子サイトカイン軸を抑制します。
シデナム舞踏病は、リウマチ熱の他の症状が進展していなくても、長期の抗菌予防を必要とします。 舞踏病の症状は通常、抗リウマチ薬による治療にうまく反応しません。 舞踏病の症状は心的外傷によって誇張される可能性があるため、完全な肉体的および精神的休息が不可欠です。 糖質コルチコイドまたはサリチル酸塩は、舞踏病にほとんどまたはまったく影響を与えません。 舞踏病は睡眠とともに消失するため、適切な鎮静剤を投与する必要があります。
抗けいれん薬(例、バルプロ酸、カルバマゼピン)および神経弛緩薬(例、ピモジド、ハロペリドール、リスペリドン、オランザピン)を含む、多くの薬物がシデナム舞踏病の症候性治療のために適応外使用されています。 患者が少なくとも1か月間症状がなくなったら、徐々に投薬を中止することをお勧めします。
ARFの予防は先進社会で成功しています。 推奨されるアプローチは、一次予防と二次予防に分けることができます。 一次予防には、咽頭からの連鎖球菌の根絶が含まれます。これには、通常、ベンザチンベンジルペニシリンの筋肉内注射を1回行う必要があります。
二次予防のために、米国心臓協会(AHA)の急性リウマチ熱委員会は、4週間ごとに120万単位のベンザチンベンジルペニシリンからなるレジメンを筋肉内投与することを推奨しています。 ただし、リスクの高い状況では、3週間ごとの投与が正当化されアドバイスされます。 高リスクの状況には、反復暴露のリスクがある心臓病の患者が含まれます。
信頼性の低い経口予防法は、フェノキシメチルペニシリン(ペニシリンV)またはスルファジアジンで構成されています。 これらの薬は、従順な患者に使用することができます。
ペニシリンアレルギーが疑われる場合は、経口セファロスポリンを使用する必要があります。
抗菌予防の必要期間についてのコンセンサスは得られていませんが、AHAは、リウマチ熱の最後のエピソードから少なくとも10年間、または患者が成人期に入るまで予防を継続することを推奨しています。 反復暴露のリスクがある心臓病の患者の場合、予防はより長い期間、おそらく無期限に継続されるべきです。 ただし、最後の発作から5年以上経過し、リウマチ性心臓病のない患者では、予防を中止することが合理的である可能性があります。
治療の原則は次のとおりです。
- リウマチ熱の再発のリスクは、発作後の最初の3〜5年間で最大になります。
- 予防は、確立された心臓病の患者または連鎖球菌に頻繁にさらされる患者で無期限に継続しなければなりません。
- 連鎖球菌に頻繁にさらされる患者や監視が難しい患者には、無期限の治療が必要です。
発展途上国では、予防は次のように継続されるべきです:
- 最初の攻撃から5年間継続
- 確立された心臓病の患者で無期限に継続する
- 連鎖球菌に頻繁にさらされ、監視が困難な患者では無期限に継続します
抗菌治療を中止する決定は、反復暴露のリスクを注意深く評価した後に個別化する必要があります。
手術
活動性心臓炎の患者、特に医療に抵抗性があるか、高用量の血管拡張薬と利尿薬を必要とする患者では、弁置換術を検討する必要があります。
逆流性病変は弁置換術に反応します。 純粋な狭窄病変は、より保守的なバルーン僧帽弁交連切開術の恩恵を受ける可能性があります。
相談
プライマリケア医は、患者の擁護者および医療資源へのガイドと見なされるべきです。 スペシャリストの役割は次のとおりです。
- リウマチ専門医は通常、実質的な差異に直面して診断を支援します。 診断が確定すると、彼らは治療計画についてアドバイスすることができます
- 心臓の関与がある場合は、心臓専門医に相談する必要があります
- 神経内科医は舞踏病の管理を助けるための介入を提供するかもしれません
アクティビティ
以下のリストを参照してください。
- すべての患者は安静に制限され、心臓炎を注意深く監視する必要があります。
- 急性炎症を起こした関節の積極的な使用または他の運動は、急性炎症を起こした関節に永久的な関節損傷を引き起こす可能性があります。
- 心臓炎が記録されている場合は、4週間の安静が推奨されます。 急性炎症の兆候が治まったらすぐに、患者は耐えられるように活発な歩行を再開する必要があります。
- ほとんどの患者は外来で安全に治療することができます。
投薬
急性リウマチ熱(ARF)の治療と予防には、感染症、心臓病学、神経学など、複数の専門分野が含まれる場合があります。 このため、いくつかの異なるクラスの薬剤が使用されます。 これらの薬には、抗生物質、心臓、神経弛緩薬が含まれます。
抗生物質
抗生物質は、リウマチ熱の予防と治療のための最初の薬物療法です。
ペニシリンGプロカイン(クリスティシリン)
ペニシリンGに感受性のある微生物によって引き起こされる中等度の重度の感染症の治療に適応となる長時間作用型の非経口ペニシリン。筋肉内投与のみ。
成人:臀部の上部外側象限のみへの深い筋肉内注射。
乳幼児:大腿部の中外側面への筋肉内注射が推奨されます。
ペニシリンGベンザチン(ビシリンLA)
活発な増殖中に細胞壁ムコペプチドの合成を妨害し、殺菌活性をもたらします。 ペニシリンGの長時間作用型デポ型。血中濃度が長いため、何人かの著者はこれがDOCであると信じています。 他の人は、短時間作用型ペニシリンの毎日の注射を好みます。
ペニシリンVK(Beepen-VK、Betapen-VK、Robicillin VK、Veetids)
細胞壁ムコペプチドの生合成を阻害し、活発な増殖の段階で効果的です。 濃度が不十分な場合、静菌効果しか得られない可能性があります。
エリスロマイシン(EES、E-Mycin、Ery-Tab、Erythrocin)
ペニシリンにアレルギーのある患者のための代替品(ただし、DOCではありません)。
この薬は、リボソームからのペプチジルt-RNAの解離を刺激することにより、RNA依存性タンパク質合成を阻害する可能性があります。 バクテリアの成長を抑制します。
子供では、年齢、体重、および感染の重症度が適切な投与量を決定します。 入札投薬を希望する場合は、1日半量の半分を12時間ごとに服用することができます。 より重度の感染症の場合、用量は2倍になる可能性があります。
抗炎症剤
これらの薬剤は炎症を抑制し、関節や心臓の破壊を防ぎます。
アスピリン(アスピリン、バイエル緩衝アスピリン、エコトリン)
軽度から中等度の痛みや頭痛の治療に。 急性リウマチ熱(ARF)による関節炎の治療のための最初のDOCと見なされます。
糖質コルチコイド
これらの薬剤は、抗炎症(糖質コルチコイド)および塩分保持(鉱質コルチコイド)特性を示します。 糖質コルチコイドは、深遠で多様な代謝効果を生み出します。 これらの薬剤はまた、多様な刺激に対する体の免疫応答を変更します。
プレドニゾン(Deltasone、Liquid-Pred、Meticorten、Orasone、Sterapred)
心臓炎の患者はプレドニゾンを必要とします。 目標は、心筋炎を減らすことです。 毛細血管透過性の増加を逆転させ、PMN活性を抑制することにより、炎症を軽減する可能性があります。 2〜3週間後、投与量は漸減し、毎週25%減少する可能性があります。
神経弛緩薬
これらの薬剤は、ARFに関連する舞踏病に使用されます。
ハロペリドール(ハルドル)
手足や顔の筋肉の不規則な痙攣性運動に使用されるドーパミン受容体遮断薬。
陽性変力剤
ジゴキシンは、うっ血性心不全の患者に適応となる場合があります。
ジゴキシン(ラノキシン)
心筋に直接作用し、心筋収縮収縮を増加させます。 その間接的な作用により、頸動脈洞神経活動が増加し、平均動脈圧の任意の増加に対する交感神経の離脱が強化されます。